经导管动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)目前已成为中晚期肝癌的主要治疗措施。传统的TACE常用碘油加阿霉素、顺铂或其他化疗药物混合给药。但是,这种方法存在2个主要缺陷:①碘油乳剂的局部沉积有时不能取得令人满意的效果,随着时间的延长,化疗药物对肿瘤组织的细胞毒效应也随之下降;②传统的药物载体是脂质,而化疗药物是水溶性的,这种传统乳剂会导致化疗药物迅速释放入血流中,从而快速进入全身循环系统,增加了全身的不良反应并且降低了局部效能。但是,在肝癌的治疗中,药物的持续释放及肿瘤内部药物浓度的维持起着重要的作用。近来,一种新开发的药物洗脱微粒(drug-eluting beads,DEB)提高了进入肿瘤内部的药物浓度,减少了药物的全身吸收,并可同时栓塞肿瘤的供血动脉。随着DEB的应用,人们开始提出:现今常规的碘油是否可以被取代?为此,一些学者做了相关的随机对照研究,目的在于比较传统经导管动脉化疗栓塞和采用药物洗脱微粒的经导管动脉化疗栓塞法治疗中晚期肝细胞癌的疗效、及两者副反应和并发症的发生率。意大利比萨大学医院的Lencioni等将212例患者随机分为两组,分别用多柔比星洗脱微粒栓塞治疗(DEB组)或传统经导管化疗栓塞组(常规组),两组患者包括185例男性和27例女性,平均年龄67岁。DEB组患者接受4ml(2瓶)多柔比星洗脱微粒塞(其中1瓶微粒直径为300-500μm,1瓶为500-700μm大小。每1ml微粒中含多柔比辛37.5mg,共150mg);常规组则在肿瘤供血动脉内注入碘油-多柔比辛乳化剂,并用颗粒栓塞剂(如明胶海绵、Contour SE、PVA、embosphere、Bead Block)行供血动脉栓塞。根据Child-Pugh分级、病情、是否为双叶病变、前期是否接受过药物治疗随机分层。肿瘤应答在6个月以上为首要评估指标。结果显示:多柔比星洗脱微粒栓塞组完全缓解率、客观疗效率、疾病控制率分别为27%、52%和63%,高于传统经导管动脉化疗栓塞组(22%、44%和52%,P>0.05)。与对照组比较,Child-Pugh分级为B、ECOG评分为1、双叶病变、药物治疗后复发的患者客观疗效明显增加(P=0.038)。多柔比星洗脱微粒栓塞组的肝脏毒性明显减轻,多柔比星相关副反应发生率明显低于使用传统方法的对照组(P=0.0001)。因此作者认为,多柔比星洗脱微粒经导管动脉化疗栓塞在中晚期肝癌的治疗上是安全有效的,并能为病情严重的患者提供显著的效益。Vogl等评价对肝癌(HCC)采用(DEB)和常规栓塞剂对肝、胃肠道和心脏毒性的影响,结果发现,对中晚期肝癌TACE治疗,DEB组比常规栓塞剂组ALT升高的例数减少50%( P < 0.001),而AST升高比常规栓塞组减少41%( P < 0.001)。DEB组肝功能指标基本都能恢复到术前水平,而常规栓塞术组则有较大变化,DEB组术后肝胆系统的并发症发生率为16.1%,而常规栓塞剂组则为25%。常规栓塞剂组的左室射血分数平均下降4%,两组有显著差异(95% CI, 0.71-7.3; P = 0.018)。从上述研究的结果可以看出,采用多柔比辛DEB微粒栓塞的疗效优于常规碘油-化疗药物乳剂及栓塞微球栓塞,且其副作用较常规碘油栓塞小、并发症发生率较低。初步结果来看,DEB微粒栓塞可以取代碘油-化疗药物为主导的传统方法。由于目前没有更大组的、多中心研究报告,且缺乏终末生存期的资料,该结果仍需要进一步研究证实。参考文献1. Lencioni R,Baere T,Burrel M,et al. Transcatheter treatment of hepatocellular carcinoma with doxorubicin-loaded DC bead (DEBDOX): technical recommendations. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012:35:980-9852. Lencioni R,Crocetti L.Local-regional treatment of hepatocellular carcinoma.Radiology,2012,262:43-583. Vogl TJ, Lammer J, Lencioni R,et al.Liver, gastrointestinal, and cardiac toxicity in intermediate hepatocellular carcinoma treated with PRECISION TACE with drug-eluting beads: results from the PRECISION V randomized trial. Am J Roentgenol.2011,197:W562-70
肝癌,在中医古籍中归属于 “症瘕积聚”,“臌胀”,“黄疸”,“肝积”等病证中,《难经·五十六难》曰:“肝之积名曰肥气,在左胁下,如覆杯,有头足,久不愈,令人发咳逆,痨疟,连哕不已”。中医认为它的发病和身体虚弱,饮食不节,肝气郁结有关。现代医学也认为它的发病因素,饮食是一个重要环节,主要是食用了被黄曲霉毒素污染的食物,水源等有密切关系,并和乙肝,丙肝等肝炎相关。在临床工作中,笔者经常会遇见家属或是患者询问有关饮食调理问题。肝癌患者,常会感到胃口不好,上腹饱胀等,这时,可以吃些容易消化,芳香通气的食品。比如:豆腐、草头、鸡肫、鸭肫、百合等。同时要保持大便通畅,容易便秘的患者应吃富有纤维素的食物及每天喝一些蜂蜜。如果感到身体疲倦,乏力,大便有时溏薄,舌苔也不厚腻,中医称为“脾虚”,此时可以食用一些健脾的食品,比如:米仁,赤豆,芋艿,山药等。现代医学研究表明米仁含有多种抗癌的成分。当肝癌患者出现午后持续低热时,可以食用一些清热的水果,夏季的西瓜,秋季的生梨,都是清热的佳品。此外,香菇,蘑菇,木耳等也可常吃,其中含有的微量元素具有抗癌的效果。肝癌患者如果出现肝区疼痛,可以食用理气止痛的食物如:金橘、橘饼、佛手、杨梅、山楂、慈姑等。肝癌腹水患者宜吃赤小豆、海带、黑大豆、黄大豆、绿豆、百合、冬瓜等,具有利尿消肿的作用。肝癌出现黄疸患者,可食用甘薯、茭白、荸荠、泥鳅、田螺、螺蛳、金针菜、金柑等,有利于清热退黄。肝癌的治疗,可根据不同情况,采用手术切除,放射治疗,瘤内酒精注射,介入栓塞化疗等治疗方法。肝癌TACE术后,饮食调理要以高蛋白、高维生素饮食为主,如牛奶、鸡蛋、猪肝、鸡肝、山楂、香蕉、石榴、西瓜等食品。很多肝癌患者为术后尽快恢复体力,经常吃些人参、甲鱼等补品。但肝癌切除术后不能吃过多的营养品和补品。因为,肝脏是人体最大的消化器官,肝脏出现了毛病,加之又切除了一部分肝组织,自然会影响到食物的消化,这些“高质量”的食物肝脏不容易分解,而且会加重肝脏本身负担。另外,从中医角度看,肝脏为情绪器官,生气、郁闷都易伤肝,术后患者还要注意自我调控,养心修性。肝癌患者放射治疗后,常有纳差不饥,口干舌燥等症状。饮食以营养丰富,而又滋润生津为宜,同时还应辅以健脾开胃之品,如莲藕、山萸肉、白扁豆、荸荠、龙眼肉、甜橙、杨梅、葡萄、冬瓜、鸡蛋、鹌鹑蛋、薏米粥等。肝癌介入栓塞化疗后,由于疾病本身的危害和化疗药物对肝脏的毒害,常出现食少纳差、嗳气厌油以及骨髓抑制等。此时,应选用益气健脾,营养丰富,清淡爽口的食物为宜,如生苡米、山药粉、鸡蛋、萝卜、莲藕、冬瓜、红枣、橘子、鲜桃、西瓜、鲫鱼等。少量多餐,多食新鲜蔬菜水果,饮用果汁饮料,补充维生素。此外,避免食用太粗硬的食物,以免损伤食管胃底曲张的静脉。保持开朗乐观的心境,充足的睡眠,合理的饮食配合医生积极的治疗将有利于肝癌患者症状的改善及病后的康复。
铁蛋白是一种分子量较大的蛋白质,是铁的主要贮存形式。铁蛋白测定以400ng/ml为正常上限,某些肿瘤常常升高且大于此值,常见于:急性白血病、何杰金氏病、肺癌、结肠癌、肝癌和前列腺癌。检测铁蛋白对肝脏转移性肿瘤有诊断价值,76%的肝转移病人的铁蛋白含量高于400ng/ml,与AFP联合检测,尤其是AFP正常的肝癌患者,可提高诊断率。铁蛋白升高的原因可能是由于细胞坏死、红细胞生成受阻断或肿瘤组织中合成增多所致。 铁蛋白的测定适用于了解体内铁代谢的情况,在治疗初期检测铁蛋白可反映当时体内铁的储量,可以早期发现网织内皮系统中铁储存的不足。在临床上,20ng/ml的阈值可以有效地判断潜伏期铁不足并提示铁储存的耗竭。正常情况下储存铁可用于血红蛋白的合成,低于12ng/ml,判断为潜伏期铁不足,以上两种测定值,不需要进一步的实验室参考资料,甚至血细胞形态正常情况下,仍是如此。如果同时伴有小细胞低色素性贫血,即可提示存在铁不足。如果铁蛋白水平较高,又排除供铁不正常的可能性,即反映体内铁过量的状况。PS:铁蛋白是铁储存于人体的主要形式之一。目前采用放射免疫法和酶联免疫吸附试验检测。临床意义:本试验是诊断缺铁性贫血的重要指标,也是恶性肿瘤的标志物之一。血清铁蛋白增多,再生障碍性贫血(铁利用量下降)、溶血性贫血(铁释出过多);血色素沉着症及反复输血(铁吸收或储存增多)、铅中毒及维生素B6缺乏引起贫血(铁利用降低)、恶性肿瘤、肝脏病变、急性感染。
患者:脾大 肝硬化咨询一下 黄山市人民医院介入中心吴山:肝硬化脾亢脾肿大的病人多合并有严重凝血功能障碍,常规手术中极易发生腹腔内广泛渗血,术后也容易并发出血、感染、门静脉血栓和顽固腹水,以及术后凶险性感染等并发症。如你所述病情,如果目前肝脏代偿功能好的话,建议选择部分性脾动脉栓塞介入术,该方法属微创治疗,可明显改善脾亢症状,并能保存部分脾脏的免疫功能,已经成为临床微创治疗脾肿大脾亢的首选方法。
肝硬化门脉高压症是我国继发性脾功能亢进的第一原因,当传统的内科治疗不能纠正门脉高压本身及其引起的继发性脾亢时,往往需要求助外科治疗。脾脏切除手术是其中一种常用的方法,然而,此类患者常因血液学情况异常和肝、肾功能不全使手术危险性增大。同时由于全脾切除有并发凶险性感染的可能性,加上肝硬变病人的免疫功能低下,势必会增加感染的危险性。 随着对脾脏功能认识的不断深入,临床上各种保脾手术相继开展,以及对有关介入治疗方法学和治疗效果病理生理学研究的深入,部分性脾动脉栓塞疗法(简称PSE)正不断趋于完善。部分性脾动脉栓塞可以达到以下几个目的:①缓解门脉高压。由于进行了部分脾动脉的栓塞,通过脾静脉回流到门静脉的血液相应减少,从而间接地缓解门脉压力,纠正顽固性腹水等一系列因门脉高压引起的并发症。②纠正脾功能亢进。③预防由于食管和胃底静脉曲张引起的上消化道大出血。④保留脾脏功能。介入治疗与外科传统的脾切除术相比,主要优点在于:该方法对病人的创伤小,降低了出血、感染等危险性;其适应证也较外科手术略宽,对部分不能耐受外科手术或不愿手术的患者可以进行介入治疗。PSE实施方法:术前2~3d开始口服抗生素清洁肠道。多数PSE在局部麻醉下进行,儿童可在全麻下进行。采用Seldinger法经股动脉穿刺行脾动脉超选择性插管造影,先了解脾脏大小及血管情况,然后根据脾脏大小和病情确定栓塞范围。PSE可分为超选择性和非超选择性,前者指将导管送入脾动脉终末支并使之完全栓塞,多采用超微导管或球囊导管进入脾中、下极动脉进行精确栓塞,并防止返流造成异位栓塞;后者是将导管放置在脾动脉主干,栓塞剂随血流随意进入脾脏各部,操作简单,多附加用于TACE以减轻脾功能亢进。对于巨脾和肝癌提倡分次PSE,特别是后者多需要反复施行TACE,采用分次PSE更安全。栓塞剂中应混合适量抗生素(如庆大霉素)以预防感染。术后注射广谱抗生素1周预防脾脓肿,并使用保肝药物和激素以减轻栓塞后综合征反应。血小板和白细胞计数在栓塞后1~2周内升至最高,以后略有波动并稍有降低,在2月左右基本稳定在一个高于术前的水平。血小板和白细胞最初2周的升高率与脾脏被栓塞的体积关系不大。我们分析这与脾脏被栓塞的初期,脾脏部分梗死引起白细胞和血小板反应性增高有关。2月后白细胞的升高率与脾梗死体积呈正相关。术后疼痛、发热经对症处理后大部分在1周内缓解,我们的经验是采用超选到脾下极动脉进行栓塞,无一例患者出现左侧胸腔积液或脾脓肿治疗后痊愈。其预防办法是严格掌握适应证,做好术前准备,术后应用抗生素。脾动脉部分栓塞属微创手术,既能保留脾脏的免疫功能,又能有效地缓解脾功能亢进和门脉高压,对肝硬化脾功能亢进的患者是一条有效的治疗途径。
原发性肝癌(下称肝癌)是我国第二位的肿瘤死亡原因,肝切除术目前被认为是治疗肝癌最有效的方法。然而肝癌术后的长期预后仍令人不满意,术后高复发及转移率是主要影响因素,国内外较大系列的临床资料表明肝癌术后的3年复发率为40%~50%左右,5年复发率为60%~70%乃至更高,最早的在术后2个月复发,复发高峰在术后1~2年。HCC切除术后复发的来源有两种形式:肝内播散及非同步多中心癌变,前者是伴有血管侵犯的进展期HCC术后复发的主要原因,多见于无肝硬化的HCC患者,并且肝内复发灶多为多发的;而无血管侵犯的早期HCC术后复发多属于非同步多中心癌变,即在肝硬化的基础上出现新的癌灶,二者的区分主要根据术后肿瘤的组织病理学特征。临床上尚难将各个体肝癌"复发、转移"的来源加以准确鉴别,因此我们仅将肝癌根治性切除术后肝内重复出现的肝癌称为"复发"。 手术再切除是目前治疗复发性肝癌最有效的方法,但能接受再切除的患者不多,其它方法还包括肝动脉插管化疗栓塞、无水酒精注射、瘤内射频热凝固、放射、肝移植等。鉴于肝癌的复发涉及多个环节,癌细胞侵犯具有不同程度,因此抑制肝癌复发的措施不应单一而应具有多方面的针对性,所以临床上极有必要根据复发癌的特点、肝脏储备功能和全身情况,选择合理的治疗方法。选取上述方法进行有机序贯综合治疗应该是目前可能降低肝癌术后复发率较切实可行的途径之一。据此我们分别观察了局部区域性(loco-regional)栓塞化疗,口服卡培他滨、免疫治疗和门静脉癌栓的外科和微创外科处理等对肝癌术后复发的抑制作用,期望较深入了解各单项(类)治疗的抗复发作用,为综合治疗方案的建立创造条件。 一、局部区域性化疗栓塞 肝癌根治性切除术后经皮肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoemblization,TACE)是目前应用较广泛的方法之一,有着创伤小、恢复快、患者易接受等优点,然而TACE的抗复发价值至今仍未明确。Cheng等对1630名肝癌术后患者进行回顾性分析后发现术后TACE能明显推迟肿瘤的复发时间,因此术后进行预防性的TACE是十分必要的。但在数个前瞻性,包括小样本随机对照研究中的结论多不一致乃至相反。本研究对我科1996年10月至2001年9月的823例肝癌根治性切除患者作预防性TACE的前瞻性观察,根治性切除的标准为术前和术中检查无肝外转移,完整切除肝内肿瘤,术中B超探查肝内无残留病灶,AFP阳性者术后转阴。本组男女比例为7:1,年龄15岁~76岁(平均47.9岁),术前肝功能均为Child-Pough A级,肿瘤直径为7.93cm±4.33cm。手术后行预防性TACE 126例,未行预防性TACE 697例,两组间在一般临床资料、病理特征等方面无显著性差异。行预防性TACE次数为1~6次,其中接受单次治疗患者70例。肝癌复发状况的观察以术后无瘤生存率予以表达。 我们的研究结果显示,预防性TACE可显著提高肝癌术后总体无瘤生存率,但分析术后不同时间的无瘤生存率,表明TACE抑制复发的显著作用似在术后2年内得以体现,而两组患者的远期(>2年)无瘤生存率无显著性差异。此结果也与文献报道相一致。一般认为肝癌术后1~2年内复发多为原发癌播散,而较晚期复发可能为多中心发生,因此该结果似表明预防性TACE对原发癌切除后的微量残存和播散具有较确切的抑制作用。 临床上影响肝癌复发的因素甚多,而预防性TACE对具有不同复发高危因素的对象其作用可能存在差异,这也可能是导致既往研究对预防性TACE抗复发价值的结论不一致的重要原因。因此,我们又对比了预防性TACE对不同病理特征肝癌术后复发的预防作用,结果表明对肿瘤直径≤3cm、有完整包膜、手术切缘距离≥2cm者,该治疗对其无瘤生存率的影响并不显著。换言之,非上述病理学特征的肝癌,术后TACE的预防作用具有显著性。 目前对于预防性TACE应施行的次数仍有所存疑,本研究显示单次治疗优于多次治疗。另在肝硬化背景下多次TACE可能加重肝功能的损害,因此我们认为,除非发生于非硬化肝脏的肝癌且切除范围较小,否则预防性TACE似不宜反复多次施行。 由于肝癌由肝动脉、门静脉双重供血,且化疗只能消除或抑制残癌和癌前病变,不能达到肿瘤细胞的0级杀灭,欲进一步提高TACE的疗效,还应与其他治疗方法联合应用,如无水酒精瘤内注射,亦需重视提高机体免疫功能。 二、靶向性药物口服化疗 长期以来对肝癌的系统性化疗持否定意见者较多,原因主要是肝癌细胞普遍存在的耐药性和化疗有可能导致肝实质进一步损伤,但这一研究从未停止过。20世纪90年代中期以来国外作者报道口服低剂量化疗对肝癌术后复发的临床观察,曾尝试过卡莫氟、替加氟、氟铁龙等,但均为显现显著疗效。近年来,5-Fu的一种新的前体药物卡培他滨(希罗达)口服化疗从理论上能有效"靶向"杀灭肿瘤组织,FDA已将其推荐为复发转移性结直肠癌和转移性乳腺癌的一线用药。目前国内外已有少数研究报道卡培他滨可应用于中晚期肝癌的治疗,其疗效优于单纯的支持疗法后抗复发的疗效。 本研究前瞻性的随机选择治疗和对照组各15例进行卡培他滨抗复发的临床观察。两组在各相关临床和病理学特征方面无显著性差异,且均以早期肝癌为多数,肝功能均为Child-Pough A级,但治疗组1年复发率较对照组低(P<0.05)。我们认为对于肿瘤体积较小仅作局部根治性切除,术后肝功能代偿良好,虽有HBV感染但病毒负荷较低者,可将卡培他滨口服化疗作为预防复发的有效措施。但若病理提示有诸如包膜不完整、门静脉癌栓、手术切缘距离过小等复发高危因素者仍应考虑先行TACE,再视肝功能和骨髓抑制状况谨慎选择口服化疗。潘烨等亦证实干扰素和卡培他滨联合应用,在肝癌转移模型肿瘤根治性切除术后有抑制肿瘤复发和转移的作用。然而现尚无报道分析卡培他滨临床应用于肝癌术。 三、免疫治疗 免疫治疗在肝癌治疗中的应用已有较多报道,但除干扰素外,其他免疫治疗的作用尚待进一步证实。与其他实体瘤相比较,由于肝癌存在明确HBV感染背景,而免疫治疗中的多数方法对HBV具有抑制作用,因此在肝癌抗复发治疗中可能具有特殊意义。本组在不同研究阶段实施了α干扰素、胸腺素α和CTL的疗法。结果显示各种免疫治疗应用后患者的 1、2 年复发率和生存率指数均优于对照组,但仅CTL组的2年复发率与对照组比较具有显著性差异。各种免疫治疗的作用相比较依次为CTL、α干扰素和胸腺素α。既往本组亦报道对临床分期较晚者术后单独应用免疫治疗疗效并不显著,因此在临床选择抗复发治疗时,对有复发高危因素的患者宜首选TACE等作为第一线抗复发措施,围治疗期或治疗后辅以免疫治疗。对根治性切除条件较好且肿瘤病理学提示相对低度恶性免疫学特性的肝癌,免疫治疗和低剂量口服化疗相结合可能具有较持久的抗复发疗效。 四、肝癌门静脉癌栓的处理 肝癌极易侵犯门静脉导致复发和转移,既往作者报道可切除性肝癌门静脉癌栓(PVTT)的发生率高达75%以上,其他作者报道的PVTT发生率在40%~90%。出现大体PVTT多表明肝癌已处于晚期,患者有发生食道曲张静脉出血和肝功能衰竭的危险。虽然随着外科技术的发展,已出现一些对PVTT似有作用的治疗方法,但目前对于PVTT的处理方法及其疗效仍存在争议,其中相对一致的看法为手术切除是肝癌合并PVTT有效的治疗方法。 为探讨不同的PVTT合并程度,不同的手术处理方法对肝癌切除术预后的影响,本研究回顾分析本组施行的851例(1996.1至 2001.11)肝癌肝切除病例,比较肝癌伴大体癌栓(PVTT 侵犯门静脉主干或一级分支)、镜下癌栓和无癌栓三组患者的术后复发率和生存率:术后5年复发率分别为85.8%、73.1%和60.5%,5年生存率分别为12.3%、33.2%和55.1%,三组的肿瘤复发率及生存率差异均有统计学意义(P<0.01)。肝癌伴大体PVTT者,生存时间缩短,文献报道中位生存时间仅2.8个月,而不伴PVTT者的中位生存时间为24.4个月。如肝功能处于代偿状态,肝癌为可切除性,手术切除同时行术中癌栓的处理,可能有益于此类患者的预后。本研究比较了肝癌伴大体PVTT者术中作癌栓完整切除、吸除和保守治疗等不同处理后,肝癌复发和患者生存情况,显示不同术中处理组5年复发率和生存率无显著性差异,但完整切除组的3年复发率及生存率分别为68.5%和30.9%,均显著优于吸除组的79.7%和20.2%(P<0.05)。而保守治疗组患者均于1年内出现肝内复发,3年生存率为0%。虽完整切除癌栓的疗效较吸除癌栓为好,但临床实施时前一措施往往受到PVTT侵犯程度、肝硬化合并程度等因素的限制,后一措施实际应用为多。此类患者术后应加强抗复发措施,其中TACE对于短期内PVTT的复现有一定的抑制作用,但其长期作用仍待进一步的研究。 PVTT外科处理后疗效仍不理想,主要原因在于PVTT可能在外科处理之前已成为传播之源,呈浸润性生长极难在术中取净,并可在手术取除后很早复现,多见于癌栓的吸除术,本组术后6个月内复现人数占总复现数的72%。而术后PVTT一旦复现,往往呈快速生长蔓延趋势,致术后多灶性播散转移和门脉压力进一步增高引起临床症状加重。由于复现可被超声等影像学发现定位,由此可进行经皮门静脉灌注化疗、立体定向适形放射等治疗,但总体疗效欠佳。近年来,随着微创外科技术的发展,我们在国内外率先建立了大体PVTT的经皮激光消融技术(laser ablation,LA)。2002年6月至2003年6月间的24例大体PVTT患者,以半导体激光治疗仪(DIOMED,30W)连接400~600μm光纤,经皮导入PVTT段门静脉内进行激光消融。彩色多普勒超声检测门静脉内血流信号,可作为门静脉癌栓消融、血流再通的指标。提示LA可有效清除门静脉主干或主要分支内的癌栓,且治疗后临床症状、肝功能和腹水情况得到不同程度改善。如同时辅以化疗药物和小剂量碘油(5ml),可进一步提高疗效。 目前临床上对肝癌术后复发的预防,应制定规范化的治疗方案,首先应当深刻了解各种单项(类)治疗的确切作用,然后再探讨不同组合后作用的增减。因此,我们针对肝癌复发可能存在的三个环节即肝内局部,门静脉,体循环内癌的侵袭,观察了相应治疗的预防复发作用,表明术后TACE、口服卡培他滨、免疫治疗和癌栓的积极处理,对具有特定的肿瘤病理学特性和肝功能代偿状况的肝癌个体可起到抑制复发,延长生存时间的作用。建立更为完整、准确的抗复发综合治疗措施尚需要更大量的工作。
肝癌患者介入治疗后往往食欲不振,不思饮食,所以在养护过程中,要着重注意改善病人的食欲,鼓励进食。可以按照流汁、半流、软食和普通饮食的次序进阶,依具体的恢复情况1~2天进阶一级。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物,如瘦肉、鱼、禽蛋、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。限制动物油的摄入。饮食多样化,注意食物搭配,做到色、香、味俱全,以利增进食欲。进食应以易消化的软食为主,忌坚硬、辛辣之品,少食煎炸食品,少量多餐。避免有刺激性及植物纤维过多的食物,特别是避免鱼刺和鸡鸭骨叉的摄入,以免引起患者发生食管或胃底静脉破裂大出血。多食新鲜蔬菜水果,也可用果汁饮料代替。适当补充维生素。发热病人多饮水,以利热量散发。恶心呕吐频繁者应暂时禁食或少量进食,以减少食物对胃产生刺激、增加呕吐次数、丢失体液同时消耗体力。对腹水病人应限制钠的摄人,给予低盐或无盐饮食。肝昏迷前期或肝昏迷病人应给予低蛋白饮食,每日蛋白总量20-40g,尽量选用生物利用度高的动物性蛋白质,如牛奶、蛋、瘦肉等。同时,要保持大便通畅,便秘病人应吃富有纤维素的食物。建议每天喝一些麻油蜂蜜水。
分期AJCC食管癌TNM分期原发肿瘤(T)TX:原发肿瘤不可评估T0:无原发癌证据Tis:原位癌T1:肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2:肿瘤侵及肌层T3:肿瘤侵及食管纤维膜T4:肿瘤侵及周围邻近组织区域淋巴结(N):NX:区域淋巴结转移不能评估N0:无区域淋巴结转移N1:有区域淋巴结转移;远处转移(M):Mx:有否远处转移不详M0:无远处转移M1a:非区域淋巴结转移M1b:其他远处转移不同段的 M1a 的定义不同下胸段:腹腔淋巴结转移者为 M1a,其他部位转移者为 M1b中胸段:M1a 未指定,非区域淋巴结/其他部位转移者为 M1b上胸段:颈部淋巴结转移者为 M1a,其他部位转移者为 M1bTNM 临床分期Stage0TisN0M0StageⅠT1N0M0StageⅡAT2N0M0T3N0M0StageⅡBT1N1M0T2N1M0StageⅢT3N1M0T4Any NM0StageⅣAny TAny NM1StageⅣAAny TAny NM1aStageⅣBAny TAny NM1b组织学分级(G):GX:分级不明G1:高分化G2:中分化G3:低分化G4:未分化NCCN依据分级1级:NCCN一致通过,基于高水平的证据,推荐是合适的。2A级:NCCN一致通过,基于低水平的证据包括临床经验,推荐是合适的。2B级:NCCN未一致通过(但是没有大部分反对),基于低水平的证据包括临床经验,推荐是合适的。3级:NCCN大部分反对,推荐是合适的。所有的推荐都是2A级,除非特别标出。概述上消化道肿瘤(源于食管、胃食管连接处和胃)是全球一大健康问题。据估计,2007年美国大约新增36820例上消化道肿瘤病例,约有25150例死亡[1]。在美国,上消化道肿瘤的发生部位有明显变化[2]。在欧洲的某些地方也观察到上消化道肿瘤组织学和位置的变化[3,4]。在西半球国家,最常见的食管癌发生位置是食管下1/3段,常常包括胃食管连接处。食管癌的流行病学食管癌(主要为鳞状细胞癌)是全球第九大恶性疾病[5],在全球许多地区流行,特别是在发展中国家[6]。食管癌是发病率差异较大的疾病之一,高发地区和低发地区的发病率相差达60倍[7]。高发地区包括亚洲,南非和东非以及法国北部[8,9]。在美国食管癌少见,仅占所有恶性肿瘤的1% 和所有消化道癌症的6%。据估计2007年将有约15560例食管癌新增病例和13940例病例死亡[1]。食管癌分为鳞癌和腺癌。在全球食管癌高发区鳞癌最常见,但是在食管癌非高发区,腺癌却是最常见的食管癌,如北美洲和许多西欧国家。然而,鳞癌越来越少,大约占美国和西欧食管恶性肿瘤的30%。腺癌主要发生在白种人。食管鳞癌男性多于女性,而且白种男性发病率在上升[10],然而,腺癌在所有种族的男性女性中都在升高。鳞癌的主要高危因素为吸烟、饮酒[11,12,13]。戒烟后发生食管鳞癌的风险在降低[14]。另外,食管鳞癌病人常常有呼吸消化道肿瘤,如头颈部和肺部肿瘤病史。吸烟是腺癌的主要高危因素而饮酒只是中等危险因素。不像鳞癌、腺癌的发生风险在戒烟多年后仍然不变。至今腺癌的最大的高危因素是胃食管反流性疾病和Barretts食管,胃食管反流疾病是常见的发病因素,30%西方人已受到影响[15]。胃食管反流和体重指数有关。Barretts食管是腺癌发生最大的高危因素,它是一种化生即食管正常鳞状上皮被柱状或腺上皮取代。大约62%的食管癌患者已证明为Barretts食管。确定为柱状上皮的腺癌占生物化学中的10%到64%,是普通人群的四十倍。[16]。 总之发生食管癌的高危因素包括年龄,男性,高加索人种,特殊的上皮类型,体重指数,胃食管反流的病史[17,18]。分期食管癌新的分期在AJCC(美国癌症联合委员会)原有TNM分期基础进一步修改而来的[19]。很明显,病人预后与初诊时的临床分期相关。但是与生存期最相关的是和术后病理分期有一定关系。尽管术后病理是最准确的分期,然而较好的包括内镜超声检查在内的影像学技术的应用提高了临床前的分期[20]。F-18标记的氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描术(FDG-PET)对远处淋巴道和血液转移的检测可能有用。PET/CT检查的精确度更高[21]。在北美和西欧许多国家,因为发病率低,没有开展早期食管癌筛查工作,食管癌一般都在晚期才得到诊断。诊断时,近 50% 的病人已经超出肿瘤原发灶局部,超过60%的病人局部病灶不能完全切除,近70-80%切除标本在区域淋巴结出现转移。因此,临床医生新确诊的病例往往都是已接近晚期[1]。手术对可切除疾病来说,外科手术是标准处理方法。随着食管癌的发病率,尤其是远端腺癌发病率的明显增高[1],希望继续对早期食管病变进行检测诊断,这样可以手术切除的病人也相应增多[22]。外科结果由于术前分期水平、病人选择、手术相关的支持治疗的发展,食管癌的手术治疗主要进展之一就是与手术治疗相关的死亡发生率明显降低[23]。食管癌患者的手术安排可能包括术前分期[24],根治性切除和故息性治疗。手术目的是尽量达到R0切除。对那些术前已明确不能完全根治的病人或晚期患者,应尽可能避免故息切除,而采取非手术的综合治疗模式[25,26]。最近的随机临床实验说明,术前放化疗(小规模实验,9781)[27]和术前化疗(胃癌试验)[28]显著的提高了不可切除的食管和胃食管癌的生存率。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期病人有潜在切除可能。现代术前分期包括食管超声,PET或PET/CT和分子生物学技术提高了预后、手术病人选择条件以及总生存率[29,30,31]。一项最新研究表明:血清C-反应蛋白水平,体重变化以及治疗前的TNM分期能综合用来预测食管癌患者的预后[32]。C-反应蛋白在常规用于初步分期之前,还需要进一步研究。治疗前体重减轻证明是一个已知预后不良因素。外科原则所有行食管切除的病人都要评估身体状况[33]。选择手术病人包括评估他们一般情况(即是否能忍受大的腹部和/或胸部手术)和肿瘤的发展程度。病人如同时伴有其它器质性疾病,包括严重心脏病和肺部疾病,认为没有手术指征,但若采用姑息性介入治疗,患者会更多受益。然而,大多数早期病人能够耐受手术。选用内镜超声、胸腹部CT和PET-CT进行临床分期应该在外科评估可切除性之前,淋巴结切除可以采用标准或更先进的技术。最少要切除和评估15个淋巴结以进行淋巴结分期[34]。对身体条件符合局限切除的食管癌或贲门癌,应该首选食管切除术。应该在经验丰富的食管癌中心进行[35]。外科医生根据经验选择不同的术式。可接受的术式包括经胸食管切除术,吻合口在胸或颈部[36];经膈食管切除术,吻合口在颈部;微创食管切除术,吻合口在颈部或胸部。对一些局部复发无远处转移的患者可以考虑补救食管切除术[37]。T1-T3 期甚至局部淋巴结转移(N1)的肿瘤都能切除。在有经验的治疗中心,对T1a期局限于固有层的肿瘤可以考虑内镜下黏膜切除术。仅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T4期可手术切除。低位食管癌有可切除的腹腔淋巴结(≤1.5cm),但未侵犯腹腔大动脉、主动脉或其他器官的IVA期可手术切除。T4期(累及心脏,大血管,气管或临近脏器包括肝脏、胰腺、肺和脾脏)被认为是不可切除的。下段食管癌IV期(腹腔淋巴结>1.5cm,累及腹腔大动脉,主动脉或临近脏器包括肝脏、肺和脾脏)和有系统转移或非局部淋巴结转移的IV期也被认为是不可切除的。手术方式食管癌的外科治疗有多种术式,主要依据食管原发肿瘤的大小,部位以及外科医生的经验。吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括:食管切除范围广,避免开胸手术,较少发生严重的食管返流症状以及与吻合口瘘相关的严重并发症。胸内吻合的优点包括:吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低[28]。虽然一些外科医生倾向于结肠代食管术,但是大多数外科医生在食管胃切除术后还是用管状胃来代替食管。结肠代食管术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作阻断了胃血供的病人[39]。使用管状胃简化了手术操作,病人满意而且术后并发症少。食管胃切除术的几种术式都是可以接受的。Ivor-Lewis 食管胃切除术采用经腹和经右胸切口,于上胸部行食管胃吻合(平或高于奇静脉水平)[40]。游离胃并作管状胃时,需开腹和胃左淋巴结切除,分离胃左动脉,并保护胃网膜和胃右动脉。此术式适用于胸段食管任何位置的病变,但是当肿块位于中段食管时,切缘可能不足。经膈食管胃切除术采用经腹和左颈切口[41],胃的游离与上法相同。通过腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于颈部切口外行食管胃吻合。此术式适用于胸段食管任何部位的病变,但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时,操作困难而且风险很大。同样清除周围淋巴结时,经膈食管胃切除术比经胸食管胃切除术死亡率更低[42]。经左胸腹食管胃切除术指经第八肋间行左胸和腹部联合切口,胃的游离同上,并经左胸行食管切除。虽然管状胃行经主动脉弓后吻合口可以更高一点,但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合。此术式适用于食管下段病变。微创食管切除术与常规开胸手术相比具有死亡率低,术后恢复快的优点[30]。Luketich等发表了一个大样本222例微创手术的研究报道(主要使用胸腔镜),死亡率仅为1.4%,住院天数仅为7天,低于大多数开放性术式;仅16(7.2%)例病人需要转为开放手术。但需要强调的是62%的研究对象为食管癌早期患者[43]。Luketich还对77例微创手术患者进行研究,没有发现手术或住院死亡者;最重或最轻的并发症发生率分别为27%-55%[44]。微创外科手术适合于老年患者[45]。微创术式与开放性手术相比是否能提高生存率还没有用随机试验评价过。在多数情况下还是倾向于开放性手术(例如,较大的不易处理的癌肿,考虑到合适切缘的位置以及导管胃是否适用,病人已经接受过上腹部手术)。对大多数患者来说开放性手术还是标准方案。在胃肠道手术中,内镜下黏膜切除术(EMR)是微创外科的主要进展。EMR已经在日本被广泛用于早期食管鳞癌的治疗和分期,正逐渐被西方国家接受[46-49]。EMR已经被报道用于评估手术切除前肿瘤侵犯的深度[50]。食管癌用EMR的适应症包括局限于黏膜固有层,没有内脏或淋巴结转移的的高分化或中分化鳞癌。对胃肠道癌症,EMR和其他外科术式没有进行随机化研究比较优劣。然而,EMR仍然是诊断和治疗食管胃癌症的有前途的方式。放疗关于单纯外照射放疗屡有报道, 大多数研究入组的都是情况较差的病人(如cT4)。接受传统剂量单纯放疗5年存活率在0%-10%之间[51,52,53]。Shi等[34]报道使用后程加速分割至总剂量为68.4Gy,5年存活率达33% 。然而RTOG 85-01临床试验中,病人接受64Gy(2Gy/d)常规放疗。结果显示:单纯放疗的病人都在3年内死亡[55,56]。因此该小组建议单纯放疗只用于不能接受化疗的病人或仅作为故息治疗。改进放疗方法,如泛氧细胞增敏和超分割放疗,还未证实能明显延长生存。术中放置照射源作为外照射改进方案经验有限[37]。目前还有关于适形调强放疗方面的研究[58]。在辅助治疗方面,随机临床试验没有显示术前或术后单纯放疗能够延长生存期[59]。一个来自“食管癌合作小组”的meta分析结果显示,没有明显证据能够说明术前放疗能够延长生存[60]。近距离放疗单纯近距离放疗作为一种故息方案能达到25%-35%的局控率,中位生存期5个月[61]。Sur等进行的一项随机临床试验表明,高剂量的近距离放疗与外照射放疗局控率与中位生存期相当。RTOG 92-07临床试验,75例同步放化疗(5-FU/DDP/50 Gy)追加腔内照射[62],局控率达27%,严重毒性反应3级:58%,4级:26%,5级:8%。食管穿孔每年累积发生率18% ,梗阻累积发生率14%。因此,放疗或联合放化疗后追加近距离放疗虽然认为有一定作用,但具体还不明确。联合放化疗因食管癌单纯手术切除后较低的生存率,现已采用多种治疗方法[63,64]。一个随机临床试验研究同步放化疗和放疗的疗效,试验对象为食管鳞癌未接受食管切除术者。实验组给予足剂量的系统化疗,并给予同步放疗。在RTOG 85-01实验组:患者为食管鳞癌,5-FU+DDP/4周期,在化疗的第一天开始给予放疗(50Gy,2 Gy/d)[55.56,65]。对照组单纯放疗,放疗剂量64Gy,比同步放化疗组高。结果显示:同步放化疗组中位生存期(14 vs 9 月)和5年存活率(27% vs 0%)明显提高[56]。对小部分5年存活病人进行随访,8年存活率22%。局部原发部位治疗失败(包括局部癌肿未控和复发)发生率同步放化疗组也较低(47% vs 65%) 。紧跟RTOG 85-01临床试验开展了INT 0123临床试验,选择非手术治疗的病例入组,其中15%为腺癌,85%为鳞癌,随机接受同步放化疗。一组放疗剂量50.4 Gy;另一组放疗剂量64.8 Gy,两组化疗方案均与RTOG 85-01相同。对218例入组病人进行分析,高剂量与标准剂量组中位生存期(13.0 vs 18.1 月),2年存活率(31% vs 40%),局部治疗失败或癌肿未控(56% vs 52%)均无显著差异[56]。最近临床试验用一些更新的化疗方案,例如基于紫杉醇,泰素帝,奥沙利铂或依立替康[67,72]的方案外科手术后放化疗比较术前联合放化疗与单纯手术切除的随机试验所显示的结果并不一致[73-79]。因此尽管这种方法是可行的,但仍需要进一步研究[80]。近期一份meta分析结果显示对于可行手术切除的食管癌患者,放化疗结合手术治疗较单纯手术治疗可显著降低3年死亡率。术前放化疗同样可以降低肿瘤分级[81]。然而新辅助放化疗患者的术后死亡率仍显著增加。最近一份meta分析评价了9组随机控制试验(大于1000例患者),比较放化疗结合手术与单纯手术治疗食管癌疗效[82]。结果显示:与单纯手术相比,新辅助放化疗结合手术可提高3年生存率并降低局部复发。这些资料仅表明术前处理仍需进一步研究。另有试验将172例局部晚期食管癌患者随机分组,分别行手术结合放化疗及大剂量放化疗,结果发现尽管治疗相关的死亡率在手术组较高,两组患者总生存率相同[83]。试验中的手术死亡率高的惊人。CALGB7981是一个前瞻性随机试验,比较三联疗法与单纯手术治疗Ⅰ-Ⅲ期食管癌的差别[27]。随机化试验中,56例病人接受单纯手术或顺铂+氟尿嘧啶放化疗。中位随访时间为5年。分析指出,中位生存率分别为4.5年和1.8年,三联疗法更好。同样5年生存率也明显高于单纯手术(39%vs16%)。虽然获益率很低,但是生存时间上的差别很明显,这个实验表明三联治疗可能是治疗局限食管癌的标准方案。对可切除的食管癌,术前化放疗加手术是最合适的方法。对晚期不可切除的食管癌,化放疗最合适,在某些病例,也许能变为可切除食管癌。对可切除但不采取手术的患者,根治性化放疗是合适的选择。术前化疗目前已有关于术前(新辅助)化疗临床研究开展:Intergroup 0113临床试验,对潜在切除可能的二种类型(腺、鳞癌)的食管癌患者随机接受术前5-FU+DDP化疗和单纯手术两种治疗方案,早期结果显示术前化疗并没有明显生存受益[84]。医学研究委员会(MRC)最近发表了他们的临床试验结果[63],在试验中802例潜在切除可能的食管癌患者,随机接受2个周期的术前化疗(5-FU 1000 mg/m2/ d CIV,d1-4 + DDP 80 mg/m2 d1,21天重复方案),随后接受手术;或接受单纯手术。然而这个临床试验在设计方面存在几个问题:近10%病人接受了术前放疗(未进行均衡),本应计算在内的来自中国的病例被除外。短期中位随访时间2年,术前化疗组有3.5个月生存优势(16.8 vs 13.3月)。术前化疗组中位生存期比预期要短。需更长期随访来评价是否在生存时间具有优越性。研究小组不推荐术前、术后化疗作为标准治疗手段。然而,许多NCCN的研究机构正对一些化疗方案进行Ⅱ期试验研究,但未必优于5-FU/DDP。手术后放化疗治疗Macdonald 等调查了手术后加入放化疗后对可以切除的胃或贲门腺癌患者生存率的影响[87]。556位已切除的胃或贲门腺癌的患者随机分为两组,一组进行手术及术后放化疗(5-氟尿嘧啶/亚叶酸钙),一组单纯进行手术治疗。单纯手术的一组中位生存时间为27个月,另一组为36个月。死亡的危害比为1.35。手术加术后放化疗组在生存率及3年缓解率上都较单独放化疗的组高,其3年的生存率为50% vs 41%,3年的缓解率为48% vs 31%。手术后放化疗治疗使所有具有胃或贲门腺癌复发高危因素的患者在总体生存率和缓解率都有明显的改善。进展期食管癌的化疗高效抗食管癌化疗药物很少。许多药物对鳞癌都有效。顺铂就是最有效的药物之一,单药有效率持续在20%以内或稍高[88]。较早的药物包括 5-FU、丝裂霉素C、顺铂、博来霉素、甲氨喋呤、 米多恩醌、阿霉素和长春地辛 [89.90] 。已证明有效的新药包括紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、奥沙利铂+5-FU、依立替康及酪氨酸激酶抑制剂如厄洛替尼和吉非替尼。关于转移性食管癌的联合化疗方案的研究还在进行当中。有效的Ⅲ期研究还不充足。与腺癌相比,鳞癌对化疗、放疗或放化疗更为敏感,然而两种病理类型在远期预后方面并没有太大区别[20]。联合5-FU和DDP方案(1类证据)是研究与应用最多的方案,报道的有效率在20-50%之间[66]。紫杉醇联合5-FU和DDP被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案[99]。另外,联合伊立替康(CPT-11)和DDP有效,特别是对食管鳞癌[100]。最近一项Ⅱ期试验(35例患者)显示:卡铂与紫杉醇联用对晚期食管癌患者有效率中等,为43%,但52%的患者有Ⅲ-Ⅵ度的中性粒细胞减少[101]。西南肿瘤研究小组进行了一项Ⅱ期试验,对64例转移性食管癌患者应用健择(GEM)和DDP,中位生存期为7.3个月[102]。另一Ⅱ期试验将健择(GEM)和DDP用于42例晚期食管癌患者,有效率45%[103]。最近的一项Ⅱ期试验显示泰索帝,DDP和伊立替康有效率为63%(10/16例)[104]。尽管联合化疗有效率较高,但毒性反应也较大。另一项Ⅱ期试验发现5-FU,亚叶酸钙和伊立替康对早期无效的或对铂类耐药的进展期食管癌有效[105] 。总有效率为29%,稳定率34%。中位未缓解时间为3.7个月,中位总生存时间为6.4个月。卡培他滨是一种由5-FU衍生的可以口服的氟尿嘧啶类药物。和其他药物联合治疗进展期食管癌[106]。REAL-2随机多中心Ⅲ期试验,比较卡培他滨和氟尿嘧啶,奥沙利铂和顺铂在治疗进展期食管癌上的疗效[107]。1003名确诊为腺癌,鳞癌或未分化癌的食管癌,贲门癌及胃癌患者随机分别接受以表柔比星为基础的四种治疗方案,表柔比星和顺铂加5-氟尿嘧啶(ECF)或者卡培他滨(ECX)的三联疗法,或者用表柔比星和奥沙利铂加5-氟尿嘧啶(EOF)或者卡培他滨(EOX)的三联疗法。中位时间为17.1个月。结果表明他们之间的有效率没有显著差别。试验证实卡培他滨和奥沙利铂相对5-FU和顺铂在治疗进展期胃食管癌上没有优势。姑息性化疗不能提高生存率,但是可以改善转移或无法手术切除的食管癌患者生活质量[108]。新的靶向治疗进展期食管癌的药物正在研究中[109]。内镜下故息治疗对有梗阻,吞咽困难,气管食管瘘,上消化管出血的食管癌病人可考虑接受无创性治疗。对于不能切除或难治的病人出现吞咽困难,更为实现的目标是改善症状,改善病人营养状况,提高生活质量[110]。目前有效的内镜下故息治疗吞咽困难的手段包括气囊扩张,激光切开松解,探条扩张术,局部酒精注射或化疗,光动力疗法(PDT),腔内照射治疗食管内支架或膨胀金属螺旋管[111-112]。联合PDT和自动扩张支架为大多数梗阻和不能切除的食管癌提供最好故息治疗[25.26]。气管食管瘘病人采用带硅胶膜的金属支架治疗有效,可避免故息性食管切除术和短路手术。放置胃管造瘘或回肠造瘘对提高病人营养状况有益。诊治指南检查新近诊断的患者应该询问详细的病史和做全面的体格检查,以及上消化道的内窥镜检查,同时必须有组织病理学确认;内镜下不能观察上消化道的患者应行上消化道的气钡双重造影检查,还应做全血细胞计数、血生化检查、血凝试验及胸腹部CT。如果没有肿瘤转移的临床证据,建议做超声内镜检查(有指征也可以做内镜下细针抽吸活检);如果肿瘤位于相当于气管隆突部位或其以上,应行支气管镜检查(包括异常组织的组织学检查和支气管刷检物的细胞学检查)。另外,如果肿瘤位于食管胃连接,可选择行腹腔镜下肿瘤分期检查。怀疑有转移癌的应该经组织活检确认。这些检查可以把患者分为2组:①局部有明显肿瘤病变的患者(Ⅰ-Ⅲ期,Ⅳa期),②已经有明显转移癌的患者(Ⅳb期)。PET/CT改进了食管癌的淋巴结和Ⅳ期的划分[123] 。它同样是未转移食管癌患者评价预后生存期的可靠依据[124]。另外,它还可以对手术前化疗效果进行评价[125-128]。联合PET/CT检查比单独进行CT检查有更多优势,能显著改进诊断的灵敏性[129]。它对最初分级和术前化疗的有效性评价都很有用[130],也可以对没有依据的M1期进行评价。最近的研究表明联合PET/CT新的检查手段被证明对监测新辅助治疗疗效以及食管癌病人的再分期是有用的[131]。常单独应用PET或CT指导活检定位,但是常常假阳性。联合PET/CT在食管癌的应用中的作用需要进一步的研究。进一步评估对那些肿瘤明显局限的患者,术前检查有助于评价术前状况,对于腹部有阳性体征的患者这些检查是必须的。这些检查包括肺功能,心功能,和营养评价。为了术前营养支持,应考虑下鼻胃管或空肠造口置管,不推荐经皮胃内镜检查。此外,结肠钡餐造影或结肠镜检查可以决定是否术中行结肠代食管吻合。如果所选病例需结肠代食管吻合,那么应行肠系膜上动脉血管造影。因为食管癌的治疗学多学科的专业知识包括胸外科学,放射肿瘤学,肿瘤内科学,营养支持和呼吸支持和内窥镜检查。因此鼓励多学科评价。经过进一步评估可以将患者分为以下几组: ·可切除的肿瘤患者(T1-T4,N0-1,NX,或者ⅣA) ·无法手术切除的肿瘤患者(T4或者ⅣA),即不适宜手术治疗或不愿手术治疗的患者,和可以耐受化疗的患者 ·不适宜手术和不能耐受化疗的患者 ·转移癌患者食管胃连接处Siewert研究组认为贲门部位的肿瘤有其特点[132,133]。如果肿瘤中心或超过66%的肿瘤组织位于食管胃连接处之上超过1cm,则为远端的食管腺癌,定为Ⅰ型;如果肿瘤中心或肿块位于食管胃连接处上1cm内和远端2cm内,则为食管胃连接处腺癌,Ⅱ型;如果肿瘤中心或超过66%的肿瘤组织位于食管胃连接处远端大于2cm,这类腺癌则为食管胃连接处腺癌,Ⅲ型[133]。在2000年,这种分类有些细微改变。肿瘤中心位于贲门近端或远端5cm内被定为食管胃连接处腺癌。这包括Ⅰ型腺癌,它可能从上浸润食管胃连接处;Ⅱ型,它起源于食管胃连接处;和Ⅲ型腺癌或贲门下胃癌,它从下向上浸润食管胃连接处[133]。Siewert研究组认为这些肿瘤分类是基于肿瘤的解剖学定位的单纯形态学上的分类[132]。各种常用诊断技术包括食管钡餐、食管镜和CT。基于全面的肿瘤治疗前分期,特殊患者和特殊部位肿瘤可首选个性化的治疗方案。通过考虑肿瘤的位置和局部肿瘤控制的特殊要求可以更准确的确定治疗策略。手术切除食管癌可以手术切除的食管癌病人(T1-T4, N0-1、NX 或ⅣA)有三种治疗选择:(1)食管切除术(适用于无颈部侵犯的T1期病人),术后进行辅助治疗;(2)术前同时进行放化疗;(3)一定量的放化疗后观察或者选择的补救手术。切缘为阴性的食管癌术后的辅助治疗(R0切除或切缘没有癌细胞)以淋巴结情况和组织学为基础。淋巴结阴性的腺癌患者(T1,N0和T2,N0)注意随访。T3,N0的患者和高危因素的T2,N0患者(组织学分级低,年轻患者,有侵犯淋巴管和神经)推荐放化疗。鳞癌患者要随访,不考虑淋巴结情况。淋巴结阳性的患者,食管近端或远端肿瘤可以观察或者进行放化疗,尽管这方面比较的文献缺乏。基于Macdonald试验结果[87] ,远端食管腺癌(包括胃食管连接处)患者推荐放化疗。显微镜下可见的食管癌(R1切除)或者有残留的食管癌(R2切除)可以进行术后放化疗。有些大体有残留病灶的患者根据残留范围大小也可选择姑息性治疗。根据临床需要,术前进行过同期放化疗的可切除肿瘤患者,术前和新辅助治疗前建议行CT或复查PET/CT检查。完整治疗后4到6周可选择对上消化道行内镜检查。如果首次治疗后没有病灶证据,可行食管切除术或观察。食管切除术更适合于局部病灶稳定患者(没有转移)。姑息性治疗包括化疗在内,适合没有进行手术的长期局部病灶的患者。进展期或者远处转移的患者进行姑息治疗或/和对症支持治疗。对于局部食管癌,只有5-FU和顺铂被单独或者联合研究过。其他联合化疗已进入Ⅱ期研究。但是,没有任何一种治疗可以作为常规疗法被推荐,因为缺乏比较性数据。指南包括了氟尿嘧啶/顺铂,以紫杉类为基础的和伊立替康为基础的术前或一定量的放化疗治疗。所有的治疗在目录2B中列出。无法手术切除的食管癌无法手术切除的肿瘤患者(包括T4),即不适宜手术治疗或不愿手术治疗的患者,如果耐受放化疗,可以进行氟尿嘧啶/顺铂(2B类)或者氟尿嘧啶/亚叶酸钙(2A类)为基础的治疗。其他的联合化疗方案,如紫杉类/顺铂或伊立替康/顺铂[48.52] 仅处于Ⅱ期临床试验阶段,因缺少可比性研究数据而不做推荐。在最近的随机Ⅱ期试验当中,不能进行手术的食管癌患者被随机分配到FOLFOX4/DDP方案组和5-FU/DDP组[134],FOLFOX4方案进展中位时间是15个月,另一组的中位时间为9.5个月。中位缓解时间分别为22.7个月和14.7个月,总体生存中位时间分别为22.7个月和14.7个月,FOLFOX4方案更好,这项研究正在进行Ⅲ期试验。 不适宜手术切除的和无法耐受化疗的肿瘤患者,可以选择最好的支持治疗。随访所有患者都应系统地随访。随访应该包括:第一年每4个月进行一次完整的病史询问和体格检查,随后每6个月一次,持续两年,其后每年一次。根据临床指征决定进行全血细胞计数,血生化和胸片检查。如有临床症状应相应进行内镜和其他影像学检查(例如持续性或反复吞咽困难)。另外,对于由于吻合口或放化疗引起的狭窄,有些患者需要行扩张术[135]。复发和转移的食管癌对局部复发病人进行的以治愈为目的的积极介入治疗,没有治愈可能的病人以缓解症状为目的的治疗。对于未接受过放疗或化疗的局部复发的病人,首选放疗加同步化疗,同时可采取支持治疗或手术治疗。例如,对于吻合口复发的患者,可考虑再行切除。对于未行手术的患者化放疗后出现的局部复发,临床医生应该判断患者是否能够耐受手术以及复发是否在技术上是可切除的。如果这两个标准都符合,手术仍然是一种选择。如果手术后患者又出现复发,那么应考虑此癌瘤不可治愈,患者应该接受姑息治疗。对于出现转移的晚期患者,只适合姑息治疗。是单独给予最佳支持治疗还是加用化疗应该根据患者的PS状况。KPS评分≤60分或ECOG评分≥3分的患者给予最佳支持治疗。PS评分尚可的患者(≥60分或ECOG≤2分)可单独给予化疗。如果给予连续两个周期治疗后没有改善的可以单独给予最佳支持治疗。如果应用化疗来做姑息治疗,应鼓励患者参与临床试验。对于转移的食管癌患者,Ⅲ期试验未超过15年。在NCCN所列药物代表了各中心Ⅱ期试验所选择的药物。围绕临床试验,化疗包括了以氟尿嘧啶为基础,奥沙利铂为基础和伊立替康为基础的治疗(所有2B类),顺铂为基础及紫杉类为基础的治疗(2A类)。最佳支持治疗最佳支持治疗的组成根据患者的症状来定。对于食管梗阻的患者,可能需要适当地提供食管内支架置放,激光切开松解,PDT,放疗,或者这些措施的联合应用。对于需要营养支持的患者,需尽可能保证肠内营养。可应用放疗加镇痛药控制疼痛。同样地,手术或放疗和/或内镜治疗可用于瘤体破裂大出血的治疗。Barrett食管的治疗患者的治疗是应用组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂控制胃食管返流症状。内镜检查应用于有严重胃食管返流症状的患者,特别是那些有Barrett食管或食管癌家族史的患者。内镜随访用来评估化生、轻度不典型增生(LGD)、重度不典型增生 (HGD)或腺癌。一旦食管粘膜化生的诊断确立,就应每1-3年例行内镜检查外加4象限活检[136]。如果是LGD,检查间期降为6-12个月。化生或LGD,需应用组胺受体拮抗剂或质子泵抑制剂(奥美拉唑,艾美拉唑,兰索拉唑,雷贝拉唑或泮托拉唑)来控制反酸。如果在随访中发现HGD,则须经第二位病理学家来获得病理确诊。在发现有HGD的患者中,实际上有大约50%已出现癌变。有一项对15例术前诊为HGD并行胃食管切除术的患者的研究中,最终的病理研究证实原位癌3例(20%),侵袭性癌8例(53%)[22]。对已发表的119例手术切除患者的一项meta分析结果指出:手术死亡率为2.6%,侵袭性癌患病率为47%,而侵袭性癌患者的5年生存率为82%[22]。因此,实际上相当比例的HGD患者在诊断时就已经有侵袭性癌,这部分患者应采取手术切除。HGD患者的可选方案包括粘膜消融或每3个月一次的进一步随访。粘膜消融可通过PDT、氩光凝固、热激光消融或内镜粘膜切除术(EMR) [137]。在粘膜消融的这些措施中PDT更优,它不仅可以避免进一步干预的需要,还可以消融化生和不典型增生的上皮[138]。然而,经过PDT或EMR治疗的HGD患者仍然需要进行终生随访及深部活检。对于有癌变高危或拒绝EMR的患者,以及如果给进展为腺癌患者提供明确治疗的话,继续每3个月提供一次随访是一种选择。然而在文献报道的HGD患者中实际上有大约50%存在隐性腺癌。小结食管癌是世界上许多地方的卫生公害。白种人腺癌的发病率在上升,特别是在非流行区,例如北美和西欧很多国家。Barrett食管化生、胃食管返流、食道裂孔疝和肥胖都被认为与此相关。另外,食管癌好发部位已转移为食管下三分之一段。不幸的是,食管癌的诊断常已到晚期。因此,多数疗法都是姑息性的。关于分期程序和治疗方法都有进展。NCCN食管癌指南强调局部食管癌的治疗方面已有明显进展。同样地,由于技术的进步,内镜姑息性治疗食管癌也取得很大进展。许多新的治疗方法也将出现,包括受体阻滞剂、疫苗、基因治疗和抗血管生成药物。小组期待将来在食管癌的治疗上有众多的进展。
1. 北京大学临床肿瘤学院,北京肿瘤医院介入科(三甲,肿瘤专科医院,800床位,介入科为博士点,35床,地址:北京市阜成路52号,西三四环间,航天桥西,网址:http://www.bjcancer.org)推荐专家:杨仁杰,朱旭,王晓东,高嵩等。2.上海中山医院即复旦大学附属中山医院(三甲,卫生部部属综合性教学医院,床位1700张,医院地址,门诊部:医学院路111号,住院部:枫林路180号,门诊咨询台:64041990-2577)推荐专家:王建华,颜志平等。3.同济大学附属第十人民医院,上海市第十人民医院介入科(三甲,综合医院,1400床位,介入科为博士点,上海市介入学组组长、副组长、秘书单位,介入病床45张。地址:上海市延长中路301号,地铁1号线延长路站,上海站北2站,另有多路公交车直达,网址:http://www.shdsyy.com.cn/),咨询电话:021-66303247,66303264, 66307523推荐专家:程英升,李茂全,张家兴,刘玉金等。4.安徽省立医院(三甲,编制床位2050张,介入放射科是我省最早建立正规介入病房的学科之,一2000年被批准为硕士学位点,电话:0551-118114(预约挂号),0551-2283114(总机),地址:安徽省合肥市庐江路17号)推荐专家:吕维富等。
小肝癌(SHC)目前国际上尚无统一标准,多数学者以病变直径<5cm定为SHC,也有以<3cm为准,1983年,日本肝癌研究组出版的原发性肝癌临床和病理研究规范中,SHC的定义是指<2cm的病灶。随着影像诊断技术的不断发展,医学影像检测水平的提高,螺旋CT、十六排CT、MR、Pet等的应用,SHC发现较前明显增多,即使直径1cm的SHC已不难检出,因此临床发现的小肝癌越来越多。SHC以单结节型,膨胀性生长为主,与周围肝组织分界清楚,约65%以上有完整的纤维包膜,距肿瘤边缘1.5cm以外的肝组织内很少有卫星结节或转移,自然生存较长,是属于肝癌的早期,手术切除疗效最佳,直至目前为止,为首选的根治方法。SHC有手术探查指征时,应力争切除肿瘤,其它如局部注射无水酒精(Peit),射频(RF),介入栓塞(TACE),放疗(r-刀,X-刀)及冷冻(氩-氦刀)等治疗都带瘤生存,不能彻底根除病变,不应该作为SHC的首选治疗,仅对不适合手术治疗者酌情选用。SHC应作根治性切除,通常以非规则性局部切除为主,位于肝边缘的病变可做楔形或肝部分切除,处于肝中心部分肿瘤行梭形切除或唇状切除,靠近肝门区或肝静脉的肿瘤采用瘤体剜出术,一般认为切缘距肿瘤包膜1.5cm-2.0cm就可达到SHC根治切除。对于瘤体稍大者(3cm-5cm)或2-3个小病灶分散于肝的一段或一叶时,可做肝段或肝叶切除。SHC手术切除的关键是术前术中定位,有时深埋于肝实质内的微小病灶伴肝硬变程度较重者,术中如果手法触摸不能发现病变,手术切除困难,我们的作法是先术前B超、CT定位,主要以大血管为参照,了解肿瘤与门静脉二级分支及肝静脉的关系,确定肿瘤所在的肝段,并测量肿瘤与肝表面的距离,以便手术切除。对于术前B超、CT能发现,而术中无法触及的微小病灶,就必须应用术中B超对所在的肝段仔细探查,发现病变后用针穿刺固定位置和深度,沿针道切开肝表面,直至切除肿瘤,术中B超对于肝内病变的定位,肝内主要解剖学标志和指导手术很有帮助,术中B超发现病灶的准确率优于术前CT检查和术中探查。